《变态心理学》第5章 躯体形式、解离与人为障碍

本章概要

∷躯体形式障碍

躯体化障碍

未分化躯体形式障碍

转换障碍

疼痛障碍

疑病症

躯体变形障碍

躯体形式障碍的常见因素

功能损害

流行病学

性别、种族和民族

发展因素

病原学

治疗

∷解离障碍

解离性失忆症

解离性神游症

解离性身份障碍

人格解体障碍

功能损害

流行病学

性别、种族和民族

发展因素

病原学

治疗

∷人为障碍

功能损害

流行病学

性别、种族和民族

发展因素

病原学及治疗

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.理解正常的身体感觉如何引发对身体功能的异常关注。

2.识别躯体形式障碍的生物、心理和环境因素。

3.理解解离经验和社会文化因素对解离障碍的影响。

4.区分解离性身份障碍的创伤后模型和医源性模型。

5.理解有关压抑记忆/唤醒记忆的争议。

6.区分装病与躯体形式障碍、解离障碍和人为障碍。

露西50岁，已婚，她感觉糟透了。医生们对此也爱莫能助。大约10年前，在打扫房间时露西的背部受伤了。此后，她的所有事都在走“下坡路”。尽管已做了脊柱矫正手术，她仍时常感到腰背部疼痛，颈部也会周期性疼痛。她的左臂也痛，但医生查不出原因。露西开了许多止痛药，其中包括强效止痛药奥施康定。她抱怨说小便带血和性交疼痛。

尽管医生认为没必要，露西还是做了子宫切除手术以减少月经期间的大出血。即便子宫切除了，露西最近给她的妇科医生打电话说担心自己患了子宫癌。现在，她又相信自己有严重哮喘和过敏症，于是被救护车送往急诊室进行呼吸治疗，之后常规使用两个吸入器以及三种哮喘药。但过敏测试却显示，她只有中度花粉和尘螨过敏反应。几年前，露西有过剧烈的胃肠痛。她抱怨说恶心，尤其是饭后，还会腹泻。她为此看过好几个医生，但都没发现她哪里有病。听说一个朋友症状与她相似，已经切除了胆囊，露西便说服医生她也要切掉。

在心理评估时，露西双腿麻木，平衡感也受影响，步态不稳。去年，她的一个侄女被诊断为肌萎缩性侧索硬化症。尽管三个医生都对露西说她未患此病，她还是坚持又做了一次磁共振成像检查。在心理医生的询问下，露西坦言，她与家里所有人关系都不好，同丈夫或孩子们发生冲突时，她的症状就会更糟糕。

露西的例子是极端情况，但我们每个人都会偶尔出现疼痛感。85%～95%的人每2～4周就会出现至少一次生理症状，有些人每5～7天就会出现原因不明的各种症状（Katon＆Walker，1998）。常见的生理症状有胸痛、腹痛、头晕、头痛、背痛和疲劳，其中仅10%～15%能找到器质性病因。显然，许多人都存在医学原因不明的生理症状。一般来说，如果医生明确告诉他们“一切都很好”的话，他们便能恢复正常的生活。

也有人会像露西这样不信任医生的一再保证。露西的案例对医务人员来说是个挑战。如何判断是心理痛苦而非器质性病变引发了这些生理症状呢？答案非常复杂，有三个有内在联系的因素需要考虑（Kirmayer＆Looper，2007）。首先，什么情况下生理症状才是医学无法解释的？其次，对生理症状的担心或痛苦达到什么程度才是过分的？最后，什么时候生理症状被认为主要是由心理因素引起的？

对于第一个问题，当身体检查和诊断测试无法确定某种生物或生理原因时，这些生理症状被认为是医学无法解释的。比如露西，即使经过极复杂的医学测试，三个医生都未诊断出她的平衡问题，这时，她的症状便被认为是医学上无法解释的。对于第二个问题，对身体健康的担忧导致了功能障碍或不必要的医疗活动（就像露西的胆囊手术）时，这种担忧便被认为是过度的。对第三个问题的回答则要复杂得多。到底何时生理症状是由心理因素而不是生理疾病引起的？这是本章重点讨论的问题。事实上，生理症状、环境应激和情绪痛苦会相互作用，导致躯体形式障碍、解离障碍和人为障碍等各种心理功能损害。我们先来了解躯体形式障碍的种类。

5.1　躯体形式障碍

躯体形式障碍（somatoform disorders）是指无法用医学障碍或精神障碍（如抑郁和焦虑）解释的生理症状或对某种疾病的关切。躯体形式障碍患者体验到真实的生理症状，但其生理痛苦无法用已有的医学状况完全解释。躯体形式障碍属于令人困惑的诊断分类，患者没有相同的基本情绪或病原学，他们都被诊断为本病不是由于存在而是由于缺少某种东西，特别是都缺少可识别的医学原因。躯体形式障碍有如下六种：躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病症、躯体变形障碍，将在本节和“DSM-IV-TR：躯体形式障碍”中一一描述。

DSM-IV-TR　躯体形式障碍

·躯体化障碍　多年存在各种身体主诉，导致多次看医生和严重功能损害。这些症状不能由已知医学状况解释，或即便存在某种医学状况也不能从本质上解释其症状和功能损害。

·未分化躯体形式障碍　存在已知医学状况不能解释的一种或多种身体主诉，或其症状/功能损害远超过对某医学状况的预期。如紧张性头痛致使需卧床48小时。生理症状必须持续半年且须导致明显痛苦。

·转换障碍　症状或障碍影响随意运动或感觉功能提示神经学或医学状况的存在。症状的发生及恶化与精神障碍有关，且症状并非有意产生。没有一般医学解释，并且本障碍导致了痛苦或功能损害。

·疼痛障碍　在身体的一个或多个部位出现疼痛，严重到要寻求临床治疗。这种疼痛并非由已诊断的医学状况引起，但会导致临床痛苦或功能损害。对其发作、严重程度、持续性或疼痛的加剧，心理因素被认为起着非常重要的作用。

·疑病症　错误解读自己的生理症状，尽管缺乏医学证据，但患者沉溺于害怕患有或担心患有某严重疾病。

·躯体变形障碍　沉溺于想象出的外貌缺陷或对细小的身体缺陷的过分担忧，这种沉溺会造成明显痛苦或功能损害。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disor-ders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

5.1.1　躯体化障碍

1859年，法国医生皮埃尔·布里库特（Pierre Briquet，1796—1881）在一篇颇具影响力的文章中，描述了精神病患者有多种身体主诉但似乎缺少生理原因的情况。这些患者也可能很压抑，他提出应激性生活事件是其痛苦产生并持续的特别重要的因素。这些群集症状曾被称作歇斯底里或布里库特综合征（hysteria or Briquets syndrorne），因其蕴含贬义已被弃用。现在该病被叫作躯体化障碍（somatization disorder）。该病有许多症状提示某医学问题，但没有可识别的器质性基础。如露西案例所示，这些生理症状分为4类（见表5-1），不一定同时出现，但都必须在生命的某一刻全部出现过才可被诊断为躯体化障碍。

表5-1所列症状中，最常被报告的症状是疼痛，包括背痛（30%）、关节痛（25%）、胳膊或腿痛（20%）、头痛（19%）、腹痛（11%；Ref et al.，2001）。腹胀（13%）、食物不耐受（12%）和心悸（11%）也很常见。还有更生动但不常见的假性神经学症状，如假性发作（pseudoseizures），是指突然出现类似癫痫发作的行为改变，但并无器质基础（见本章章末的“完整故事：南希”）。

躯体化障碍的诊断标准是，30岁前这4种症状必须都出现。实际通常还会出现得更早。有抽样显示，约55%的躯体化障碍患者15岁前就出现了症状（Swartz et al.，1991）。即使童年就已患了躯体形式障碍，通常也要到成年才被识别。