《变态心理学》7.5 进食障碍的病原学

虽然研究者已经对进食障碍研究了数十年，但对它的患病原因仍不清楚。现在从纯粹社会文化因素方面到纯粹生物学因素方面都已提出了很多理论。但要对进食障碍的原因有一个全面理解，毫无疑问就要对生物因素和环境因素的作用有一个合理的综合。

7.5.1　生物学观点

生物学研究已经改变了我们对很多心理疾病的认识。典型的例子就是孤独症（一度被认为是由于母亲的冷漠和疏远造成的）和精神分裂症（曾被认为是因母亲有精神分裂症而造成的）。而现在我们知道孤独症和精神分裂症是神经发育障碍。现在神经生物学方法也用于对进食障碍的生物学基础的研究。通过动物模型，我们对进食障碍的理解有了很大程度的提高。通过对实验室动物的观察可以了解进食障碍核心症状的潜在生物学基础。这种研究主要关注在动物身上也存在类似情况的那些疾病方面。虽然我们不能对一些诸如体像扭曲和对身体不满这样的进食障碍的心理成分开发动物模型，但我们可以开发一些如节食和暴食这样的行为成分的模型（见“研究热点：动物暴食吗”）。

研究热点　动物暴食吗

什么情况会导致啮齿类动物做出看起来确实像是暴饮暴食的行为？回答这个问题能帮助我们理解一些暴食者背后的生物学基础。

三个主要因素会导致啮齿类动物出现暴饮暴食：应激暴露、一段时期的食物剥夺以及“反复的时断时续地暴露在美味的食物和液体前”（Boggiano et al.，2005，2006，2007）。这三个因素听起来非常像是人类的应激、节食以及穿过购物中心的食品街。

动物文学中杜撰了一个十分有趣的词叫“暴食引爆”，是指将动物放在一个先是食物剥夺又紧接着暴露于对它们而言很美味的食物面前的循环中。这种实验范式导致它们暴食——不仅是在食物剥夺刚结束后而且甚至是在它们的体重恢复之后。所以这种“暴食引爆”对它们的饮食行为有着长远的影响。这种动物模型模拟了我们所看到的那种先是严格节食，然后用美食（用像芹菜这样低卡路里的食物来打破节食计划是少见的）打破节食计划的人类行为。事实上，这种食物剥夺紧接天上掉馅饼的反复模式可能引爆了大脑的暴食机制。

有趣的是那些经历过食物剥夺和美食暴露循环的动物也更可能会滥用酒精和可卡因。显然，这种暴食引爆范式导致了大脑中的奖励回路的改变并且影响到大脑中很多与快乐和奖励有关的神经递质，例如，多巴胺、乙酰胆碱、内生性鸦片以及大麻素。

专家尤其担心那些经历反复节食和暴食循环的青少年，因为他们的大脑正在发育并且对奖励更为敏感（除其实际用处外，这也是为什么青春期是开始尝试烟、酒、药物和性的黄金时段的原因）。专家担心这个时期的暴食引爆不但可能会造成一生暴饮暴食的脆弱性，而且还可能会引起物质滥用的后果。

1.下丘脑的角色

从动物研究中我们得知，下丘脑（大脑中一个调节某些代谢过程和自主活动的区域）影响食欲和体重控制。当研究人员对小鼠的下丘脑腹内侧进行了手术损害后，小鼠就会变得贪食和肥胖。相反，如果损害的是小鼠的外侧下丘脑时，小鼠就会减少进食量且体重下降。因此，研究显示小鼠下丘脑是其食欲和体重调节的中枢，但它的功能只是进食障碍病因的一个方面。而且，在人类进食障碍患者中并未发现下丘脑异常的证据。

2.基于活动的神经性厌食

另一项针对神经性厌食的动物模型主要研究的是厌食症患者的过度活动，她们在体重过轻的情况下仍坚持过度运动。在这个啮齿动物实验中，转动的轮子可以随意使用，再加上定时喂食，结果导致在轮子上的活动增加和进食减少。在这种条件下，啮齿动物会减少20%多的体重甚至瘦弱致死（Hillebrand et al.，2005；Routtenberg et al.，1967）。这个模型十分有趣，因为它抓住了神经性厌食复杂症状中的一个（好动），可以据此进一步了解神经性厌食的生物学基础和药理作用（Kas et al.，2003）。把复杂的精神障碍分解为几个组成部分并为这些部分的行为开发动物模型，这对于病原学来说是十分有价值的科研方法。

3.神经内分泌和神经激素因素

理解进食障碍生物原因的其他方法包括神经内分泌和神经激素系统（见第2章）是如何影响摄食行为和冲动控制的。我们已经发现第2章里描述的一些神经递质系统与调节饮食行为有关系。尽管其他神经递质也可能影响进食启动（开始吃东西）、饱腹感（吃饱）、进食冲动和食欲（Badman et al.，2005；Gerald et al.，1996；O’Connor et al.，2005；Scammell et al.，2005），在这里我们将主要关注5-羟色胺和多巴胺的作用。5-羟色胺和多巴胺与进食障碍的心理和行为特征的变化有联系，如冲动性和强迫性（Roth et al.，2001；Simansky，2005；Swerdlow，2001）。事实上，5-羟色胺直接关系到进食障碍的发病（Brewerton et al.，1996；Jimerson et al.，1997；Kaye，1997）。在神经性厌食或神经性贪食患者康复一年之后，他们的5-羟色胺水平仍然很高（Kaye et al.，1991，1998）。然而，我们尚不清楚，脑内5-羟色胺活动的增加究竟是进食障碍的结果还是原因。此外，5-羟色胺的异常也可能导致一些进食障碍的人格特征，比如完美主义、刻板，还有神经性厌食中的强迫性（Hinney et al.，1997；Kaye，1997；Kaye et al.，2000）。而且，神经性厌食患者一直保持否认的状态，并且除了对体重降低之外觉得生活毫无乐趣。这使一些研究人员假设多巴胺参与了这个过程，因为它是产生喜悦情绪的主要递质。PET研究数据表明，神经性厌食患者可能受一个与多巴胺有关的奖励机制的干扰从而导致了其自我否认的行为风格（Frank et al.，2005）。

4.大脑结构和功能的研究

神经性厌食患者存在大脑结构异常。一些测量表明，在患病期间，患者的大脑质量减少，包括灰质减少（Muhlau et al.，2007）和脑室增大（Dolan et al.，1988）（见第2章）。在神经性贪食患者身上也出现了大脑结构变化，但这些变化不如在神经性厌食患者身上那么显著（Hoffman et al.，1989；Krieg et al.，1989）。一项长期跟踪研究表明，神经性厌食和神经性贪食患者的许多大脑结构性差异会随着时间而恢复正常（Wagner et al.，2006）。

在患上神经性厌食或神经性贪食之前，没有研究检查过患者的大脑结构，所以我们并不清楚这些变化到底是患上障碍之前就存在还是患这些障碍之后的结果。从科学家-实践者的角度看，虽然得到了体重恢复后大脑结构变化依然存在的证据，但这也不能提供这些变化与所患障碍之间存在因果关系的证据。实际上，饥饿（或交替性的挨饿和暴食）会带来持久性的生物学“疤痕”，这表明大脑结构变化是障碍的结果，而非患上障碍的原因。

在脑功能差异方面（见第2章），可以发现神经性厌食和神经性贪食患者在休息时出现了大脑葡萄糖代谢的全面减少（Delvenne et al.，1999），而在脑内的某些区域5-羟色胺的活动却增加了（Kaye et al.，2005；Wagner et al.，2005）。这些异常正与我们在神经性厌食和神经性贪食的部分形式中所见到的严格、固执和过度控制的行为相符合。

5.家族和遗传学研究

在第2章中，我们讨论了该如何理解遗传的作用，首先要知道这种障碍是否在家族中存在，如果是，则应该设计双生子和收养研究来看遗传和环境因素对家族模式的影响程度。对于进食障碍，虽然还没有开展收养研究，但已经开展了家族和双生子研究。

家族研究表明，神经性厌食、神经性贪食和BED很明显有家族性（见“证据检验：基因还是环境导致神经性厌食”）。对神经性厌食患者或神经性贪食患者的亲属来说，他们在生活中患进食障碍的风险近乎是那些没有患病亲属的人的10倍（Hudson et al.，1987；Lilenfeld et al.，1998；Strober et al.，2000）。然而，家庭成员之间不一定患同一种进食障碍，相反，一家人中可能有人患神经性厌食，有人患神经性贪食，或者患上EDNOS的某种类型（Lilenfeld et al.，1998；Strober et al.，2000）。BED也在家族中流行，但与肥胖症无关（Hudson et al.，2006）。而且BED患者的亲属会得严重肥胖的可能与没有BED患者的亲属相比，前者是后者的2.5倍。

这种家族模式从多大程度上归因于基因，又从多大程度上归因于环境或对不健康行为榜样的学习？双生子研究一致表明进食障碍和相关特质是中度遗传的（Bulik et al.，2000；Wade et al.，1999）。据估计，神经性厌食的遗传力约为60%（Bulik et al.，2006；Wade et al.，2000），神经性贪食的遗传力为28%～83%（Bulik，2000）。剩余变异（两种障碍都算）可归因于个体的具体环境因素（见第2章）。目前对BED遗传力的最好估计是约41%（Reichborn-Kjennerud et al.，2004）。不同样本和不同国家重复研究的一致结果是，进食障碍确实受遗传因素的影响。

进食障碍的基因研究随着双生子研究的结果而向前迈进了一步，它开始审查可能会影响神经性厌食或神经性贪食患病风险的基因组区域。迄今为止，尽管相关研究正在进行，但我们对与BED和EDNOS相关的分子遗传学仍所知甚少。关于神经性厌食，大家感兴趣的一个区域位于1号染色体（Devlin et al.，2002；Grice et al.，2002）。在这一区域中已经有两个基因被分离出来，一个与5-羟色胺的功能有关，另一个与多巴胺功能有关。它们在神经性厌食的患病过程中所起到的潜在作用正在研究当中（Bergen et al.，2003）。通过关联研究法（见第2章），许多研究发现了那些影响食欲、体重调节和情绪的基因，也研究了影响5-羟色胺和多巴胺功能的基因和在进食障碍病理学中有主要功能的其他基因。

对神经性贪食来说，10号染色体上一个特殊区域被认为是与神经性贪食有关的“热点”（Bulik et al.，2003）。有趣的是，这一区域在遗传研究中也被认为是与肥胖症有关的“热点”（Froguel，1998）。应用关联研究法开展的遗传研究关注了许多和神经性厌食研究相同的基因。更为有趣的是，一种与5-羟色胺系统有关的基因变异（Steiger et al.，2005）与一些患有包括暴食和清除行为的进食障碍的女性患者的症状有关，包括冲动、情绪不稳定和不安全依恋。

在过去的几十年里，对进食障碍的遗传研究取得了惊人的进展，但基因并不能解释进食障碍的全部。最合适的因果解释应该包括基因与环境的相互作用。只存在有患病风险的基因并不意味着这个人就会患上进食障碍。实际上，携带很多患病基因的人如果没有暴露于能触发基因倾向的环境刺激下，她可能永远都不会患上这种障碍。尽管基因决定了我们患病的基本风险，但经历的环境会给我们以保护（缓冲）和/或触发（增强）。对许多精神障碍来说，基因与环境之间复杂的相互影响将是理解这些障碍发病的关键。

证据检验　基因还是环境导致神经性厌食

·事实　双生子姐妹米凯拉和萨曼莎都在14岁时觉得自己超重了并决定节食减肥。这对姐妹超重的概念并不是她们自己的主意，而是因为受到了同学的奚落和嘲笑（她们的妈妈估计她们在节食前有将近200磅）。节食开始得很天真，结果却是毁灭性的。这对姐妹不知道如何控制她们的进食障碍。萨曼莎因滥用泻药最终无法控制她的肠胃，她甚至每晚都把床单弄脏。她们在22岁都怀孕了，却因为害怕变胖而堕胎了。这对姐妹在20世纪90年代吸引了全球媒体的关注，她们在《毛里·波维奇秀》（Maury Povich show）中与大家分享她们与进食障碍作斗争的心碎经历。俩人最终都死于神经性厌食的并发症。米凯拉就躺在她的双生子姐妹的旁边，她先去世了。1994年米凯拉去世之后，萨曼莎拼命努力让自己的身体好起来。不幸的是，对她身体的伤害已经形成了，虽然有过一段很短的康复时期，她还是在1997年10月去世了。

两个女孩患上神经性厌食是“肥胖恐惧症”的环境恐吓导致的，还是潜在的遗传倾向造成的呢？

·检验证据

环境的作用　环境是造成进食障碍的重要原因。对体重不满、受到奚落、肥胖恐惧症和变瘦的社会压力等问题都会导致年轻女孩患上进食障碍。这对双生子姐妹受到的奚落也是一种有力的环境影响：她们约定再也不要受到奚落。双生子经常会有一些特殊约定。本案例中她们节食的约定如此强烈而最终导致了她们的死亡。防止进食障碍的理性方法应包括强调在学校里减少欺凌和奚落，并对媒体和时尚业施压让她们停止张扬那些不切实际的以瘦为美的理想。

遗传的作用　这对姐妹14岁就有将近200磅的事实表明她们的确有饮食和体重失调的生物学倾向。尽管她们在学校中受到了奚落，但许多其他也在学校里受到奚落的超重孩子都没有患上进食障碍。这对姐妹决定一起开始她们的节食，而且再也没有停过。尽管开始节食只是她们的一个选择，但是一旦她们处于一种负性能量平衡中（耗费的卡路里比摄入的还要多），神经性厌食还是会出现，因为她们有基因倾向。为什么她们不同呢？因为她们的身体对饥饿的反应不同。实际上，许多超重并节食的青少年都会经历一段减肥的痛苦历程，但最终还是长成了一个肥胖的成年人。在这对姐妹的情况中，她们的体重直线下降，她们保持这种可怕的低体重直到她们去世。在这个案例中，是她们的基因将她们投入到了神经性厌食的牢笼中。理性预防进食障碍，需要我们识别出易患厌食的基因，并研制出一些药物来抵消这种抑制进食和维持低体重的生物学因素。

·结论　不是天性或养成，而是天性和养成。并不是遗传或者环境哪一种因素单独导致了这对双生子姐妹的神经性厌食。有无数的青少年因为他们的体重被奚落，然而却只有一小部分患上了神经性厌食。是什么使他们更易患病呢？是什么使他们对节食的身体反应与大多数同龄人不同呢？极有可能是他们的基因倾向使他们比其他人对负性能量平衡更敏感。他们能维持如此小的进食量和低体重就证明了他们与其同龄人的生物基础不同。预防进食障碍的理性方法应该包括通过识别基因型来鉴别高风险个体。然后应提供这些个体适应环境的策略和手段，以帮他们远离触发进食障碍的负性能量平衡的情境。

资料来源：https://www.anorexicweb.com/IdRatherBeDead/idratherbede-adtha.html

https://www.somethingfishy.org/memorial/memorial.php Bateman,M.（1997，Novem-ber 16）.These are not just desserts.The London Independent.