《变态心理学》第7章 进食障碍

本章概要

∷神经性厌食

神经性厌食的流行病学与病程

人格与神经性厌食

共病与神经性厌食

∷神经性贪食

神经性贪食的流行病学与病程

人格与神经性贪食

共病与神经性贪食

∷非特定进食障碍

暴食症

∷性别、种族、民族和发展因素

性别与进食障碍

种族、民族与进食障碍

进食障碍的发展因素

∷进食障碍的病原学

生物学观点

心理学观点

∷进食障碍的治疗

神经性厌食的住院治疗

进食障碍的生物学治疗

营养咨询

认知-行为治疗

人际心理治疗

家庭干预

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.理解神经性厌食、神经性贪食、暴食症及其他进食障碍的特征。

2.讨论进食障碍患病风险的性别差异以及为何存在这些差异。

3.讨论不同生命发展阶段进食障碍患病风险的变化。

4.探讨解释进食障碍的心理动力学、行为、认知和生物学理论。

5.讨论通常与进食障碍有关的人格特征和共病。

6.对比对进食障碍进行的各种治疗。

在初中就很出色的劳伦被一所在数学和科学方面非常有名的寄宿高中录取。开学前，她进行了体检。在那次初夏的会面中，她的医生（自儿时起就是她的医生）为她称了体重然后说，“亲爱的，你发育得很好。”带着对这个评价的尴尬，劳伦回到家在镜子前仔细看了自己的身体。她看着自己初见丰满的胸部和正在变大的臀部，却一点也不喜欢。她侧过身去，看着自己原来平坦的小腹现在却变得凸出，她下定决心要除掉那部分。她用她的坚持和决心制定了一个严格的跑步计划（早上跑2公里，晚上跑5公里）和一个在营养方面符合食物金字塔但每天只含400卡路里的“健康均衡膳食”。她合理化地认为只要各种主食都吃一点就可以了。但即使这样，她仍然对脂肪和油脂感到紧张。她对父母说，整个夏天她得为去这所难上的高中做准备，需要努力学习以期优秀。她开始穿很多层的衣服，每天定点4次称自己的体重，摸自己的胯骨看它是否恰当的凸出，并开始不去参加例行的家庭聚餐。

一开始，她的父母还为她如此珍视自己的教育机会感到骄傲，但后来就为她开始发脾气感到担心了。如果他们没做她常吃的某种食物，她就会朝母亲大发脾气说为什么上次购物没有多买点，而且还不接受任何替代。她对自己的要求越来越严格，在锻炼计划中又增加了300个睡前仰卧起坐以保持小腹健美。有一天，妈妈无意间在劳伦洗澡时走进了浴室，她被眼前那瘦弱的身体惊呆了。肋骨、椎骨和凸出的锁骨。她的女儿看起来就像集中营里的犯人。

这一发现发生于开学前两周。劳伦的父母把她带到医生那，发现她已经瘦了30磅（约29.4斤——译者注，下同），五尺五（约1.65米）的个头儿却减到了85磅（约83.3斤）。他们的女儿已经严重体重不足了。劳伦没有在秋天入学，而是在一个进食障碍病房住院治疗了两个月。在那里，她在营养专家和内科医生的仔细监控下增加体重，在大家的支持下重新获得健康体重。而说到那所长于数学和科学的学校，她为自己是否有能力在那种高压环境下取得成功而感到焦虑。在医院里，她也获得了处理自己这种潜在焦虑的支持。

进食是人类的本性之一，所以像劳伦那样的正常进食行为出现错乱会让人难以理解。对大多数人来说，食物和进食是丰富人生的一部分。每个民族都有传统菜肴，每个家庭都有世代相传的特色菜，和家人及朋友的节日庆祝离不开食物，几乎没有社交场合是没有食物的。但对于那些易受进食障碍困扰的人来说，这些看起来无害的事情却是极其可怕的。是什么导致像劳伦那样的年轻健康的女性如此严重的节食以致体重远远低于连时尚界都认为的瘦呢？在本章，我们将检查基本进食功能受到困扰时的精神障碍。

神经性厌食，就是劳伦所患的那种障碍，在19世纪晚期的法国（Lasegue，1873）和英国（Gull，1874）的医学文献中就已有记载。Gull意识到了这种障碍中心理或“神经性”的成分，强调其“意志的堕落”并关注那些挨饿致死的人。同样，Lasèque也强调了与这种障碍有关的社会和心理因素。

尽管进食障碍在近年来才被广泛认识，但神经性厌食和其他相关障碍在历史记录中早就出现了。Bell（1985）曾生动地描述过那些圣徒为了追求纯洁或献身上帝而饿着自己的例子。有趣的是，这是一个社会环境可能会改变障碍的临床表现的典型例子。自我禁食与我们今天所见的神经性厌食的症状一样，而文化环境将这种障碍归因于宗教。今天，正如劳伦的案例所示，我们看到的这些症状都出现在与当初很不一样的社会文化环境下——包括年轻女性对极度瘦身的理想的内化。

同样，神经性贪食也早就出现了，我们在下面即将讲到这种进食障碍，它包括极端暴饮暴食以及随后的呕吐和其他清除行为。例如，一些罗马皇帝，出现过频繁的暴饮暴食和自我导吐事件（Keel et al.，2005）。历史记载告诉我们进食障碍并不仅限于女性。尽管神经性贪食直到1979年才被认可是精神障碍，但以前也有过很多个案报告，记载了相关的令人费解的行为（如暴饮暴食或自我导吐）。

如今，几乎每个人都知道一些患有进食障碍的人——有演员、政客、熟人和家人。神经性厌食（见“DSM-IV-TR：神经性厌食”）是所有精神障碍中死亡率最高的，然而经过数十年的研究，我们仍对引起这种复杂疾病的原因知之甚少。

DSM-IV-TR　神经性厌食

神经性厌食的标志是体重减少（或在生长发育阶段未能获得应达到体重）导致的体重小于应有体重的85%。除了体重减轻外，有神经性厌食的人还对体重增加或变胖感到强烈的恐惧。他们还可能：

·对体重或体形的看法有问题。

·体重或体形在他们的自我评价中占有重要地位。

·否认他们过低体重问题的严重性。

·体重过低导致闭经。

在限食型中，患者不会出现暴食或清除行为（例如，自我导吐或滥用泻药、利尿剂、灌肠剂）。在暴食/清除型中，患者有规律地出现暴食或清除行为。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

7.1　神经性厌食

神经性厌食（anorexia nervosa）是一种严重情况，特征是不能保持正常的健康体重。一个有神经性厌食的人可能体重不足理想健康体重的85%。在正常发育中，年轻患者的体重（通常还有身高）很难按照预期增长。心理学家以计算身体质量指数（body mass index,BMI）来测量那些患者的胖瘦程度。BMI是以千克为单位的体重除以以米为单位的身高的平方（kg/m2）。表7-1显示了体重过轻、正常体重、超重和肥胖的界限。表7-2就男性典型身高（5′11″，约1.80米）和女性典型身高（5′6″，约1.68米）给出了一些BMI的例子，与之相比可得知那些测量结果的意义。为保证BMI测量结果有意义，在测儿童的BMI时，性别和年龄都应考虑进去。

神经性厌食是一种可见的进食障碍——患者明显消瘦，尽管他们会穿层层衣服或隐藏自己身体来掩饰他们的消瘦（严重体重过低）。神经性厌食有两个亚型，即限制型和暴食/清除型。在传统的限制型中，患者靠减少卡路里摄入量和增加运动量来维持较低体重。而在暴食/清除型中，患者不是在暴食（binge eating；短时间内吃进异于平常的大量食物并感到无法控制）就是在清除[purging；使用自我导吐、泻药或利尿剂（水丸）]，有时是两者都有。Russell（1979）在患有神经性厌食的女性中发现了暴食症，在早期报道中，有过半的患有神经性厌食的患者在他们发病的某些时刻出现过这些行为（Casper et al.，1980）。

神经性厌食的第二个临床特点令其朋友和家人都感到极其不解。哪怕已是一个严重体重不足的人，个体对其体重增加仍感到强烈的恐惧。即使是在极端消瘦的阶段，神经性厌食的患者仍害怕体重增加。他们不仅是怕变胖，甚至最小量的体重增加也让他们感到恐惧。这通常以“感觉胖”来表示，尽管对不同个体来说这句话的意义不同，但“胖”绝不是真实的感觉。

第三种特征包括三个可能存在的问题。患者可能有其中一个或两个，也或者三个都有。第一个问题是知觉扭曲，即患者在自己很消瘦时仍感觉自己很胖。虽然还不知道这种知觉扭曲的机制，但它可能与那些已减肥的超重者仍感觉自己超重的原理一致。贝特西回忆道：

我记得在营养师安妮对我的治疗期间，她要求我早餐加一块松饼。我把松饼放在盘子里却只是看着它。它就像一只狼蛛或巨蟒。我咬了一口后似乎看到了自己的大腿在长胖。松饼的营养直接长到了我的大腿上。只吃了4口，我就感到很恐惧，然后把松饼扔了。为了摆脱吃进去的东西我不得不去跑步。

第二个问题是把体重和体形作为自我评价的指标并将其看得过分重要。患有神经性厌食的个体完全专注于体重。事实上，他们的自我价值与自尊几乎完全取决于体重。体重的轻微增加都会与自尊形成恶性循环。

本组第三个问题是否认患病。尽管已经出现了严重的医学并发症，神经性厌食患者仍坚持认为一切正常。这在他们接触和接受治疗中产生了相当大的问题，有时也导致患者的入院治疗极不情愿（见第15章），这对他们来说是很危险的。

即使只有70磅（BMI=12kg/m2），贝特西仍然坚持她严格的锻炼计划，每天跑5公里，做400个仰卧起坐，以及一小时的自行车运动。

最后，对女性神经性厌食的正式诊断还要有一项标准，那就是连续三个月闭经或月经消失。闭经（amenorrhea）是对饥饿和体重下降的普遍反应，因为身体在应对饥饿时关闭了生殖功能。有趣的是，这种诊断标准是有争议的，因为在神经性厌食患者里有月经和没有月经的患者并没有显现出有意义的个体差异（Gendall et al.，2006；Watson et al.，2003）。那些符合神经性厌食所有诊断标准的女孩或妇女，虽然有月经，但其病情也是严重并需要治疗的。

除了诊断特性，神经性厌食还有一系列与之相关的心理和医疗特征。从心理上讲，抑郁和焦虑是常见的。从医学角度来说，患者常常出现心率低、血压低和体温低（这也许能解释为什么他们在温暖的条件下仍要穿很多层衣服）的症状。表7-3列出了与神经性厌食相关的其他临床特征。

7.1.1　神经性厌食的流行病学与病程

神经性厌食有多普遍？在青春期和成年早期的女孩和妇女总人口中，有0.3%～1%的人患有神经性厌食（Hoek et al.，2003）。那就意味着，在你班里的每100个女孩或妇女中，就可能有1个在她一生中的某段时间会患上这种病（Hudson et al.，2006）。有更多的女孩或妇女（1%～3%）患有较轻形式的神经性厌食（McKnight Investigators，2003；Wittchen et al.，1998）。有这些阈下特性的人可能会经历明显的社会和职业功能损害。

神经性厌食在男性中较少见。女性患此病的概率约比男性高9倍。这种疾病一般始于青春期（通常是发育期后），但最近，据报道称，也有小孩和老年人患有典型神经性厌食（Lask et al.，2000；Mangweth-Matzek et al.，2006）。

虽然媒体常常使我们认为大家正处于神经性厌食的流行之中，但我们仍不知道该病的发病率（新案例的数量）在过去的几十年中是否大量增加。一些研究指出有越来越多的新案例出现（e.g.，Eagles et al.，1995；Milos et al.，2004；Willi et al.，1983），另外一些研究则说患病率保持稳定（Hall et al.，1991；Hoek et al.，1995）。这种差异可能是由研究实施的方法不同造成的，并且也可能反映了许多人（尤其是那些有阈下神经性厌食的人）从未寻求过治疗的事实。

我们知道神经性厌食往往集中于某些特定人群。包括娱乐业和体育界，他们都把体形和体重看作完美的一部分而过分强调。演员、舞蹈演员、模特和运动员都是患这种障碍的高危人群。接下来的“真实病例：凯伦·卡朋特”就是歌手凯伦·卡朋特死于神经性厌食的著名故事。

谁会患神经性厌食，患病期间和康复后的生活又是什么样子的呢？即使是康复后，曾患过神经性厌食的人仍倾向于保持低的BMIs（Sullivan et al.，1998）。此外，也可能会患上骨质疏松症（osteoporosis；骨骼密度减小）（Rigotti et al.，1991；Szmukler et al.，1985）、严重抑郁（Sullivan et al.，1998），还会有生育和分娩方面的困难（Bulik et al.，1999）。神经性厌食的过程是持久的且通常包括周期性的复发和缓解，还有与神经性贪食的交叠。在起初患有神经性厌食的人中，有8%～62%的人在发病过程的某些时间里出现了贪食症的症状——通常发生在前5年里（Bulik et al.，1997；Eckert et al.，1995；Tozzi et al.，2005）。

人们惊奇地发现神经性厌食是所有精神疾病里死亡率最高的，追踪研究估计是每10年5%（Sullivan，1995）。神经性厌食患者的死亡率是她同龄同性别人的10.5倍（Birmingham et al.，2005）。引起死亡的主要原因包括饥饿直接导致或是自杀（Birmingham et al.，2005）。出于这种原因，朋友和家人需要以认真的态度对待神经性厌食患者。认为那只是一个阶段或者那些人会“重新振作起来”的人将要冒着永远失去那个人的风险。

真实病例　凯伦·卡朋特——吐根糖浆的危险

凯伦·卡朋特（Karen Carpenter）和她的哥哥理查德是20世纪70年代著名的音乐二人组。这对兄妹在他们的音乐生涯中共获得过三次格莱美奖（Grammy Awards），而且还在白宫演出。享誉世界的他们也在好莱坞星光大道赢得了一席之地。1983年，凯伦·卡朋特死于清除型神经性厌食的并发症。虽然她的“粉丝”已经意识到了她体形的消瘦，但她的死亡还是使人震惊。大家认为她死于吐根糖浆滥用引起的心脏衰竭，那是一种她常用的催吐剂。（吐根糖浆本是用于为服毒或吞服过量药物的人催吐的救命药物，但吐根糖浆也是有毒且能致命的。）凯伦·卡朋特死后，吐根的危险引起了大众的重视。吐根的主要危险之一就是容易获取。在家庭急救用品中和药店里都能找到。如果使用得当，这是一种极有价值的医疗药品，但如果重复使用或持续增加剂量，将会对心脏产生剧毒。滥用吐根糖浆会导致心律不齐、癫痫发作、脱水、嗜睡、呼吸系统并发症、出血、休克、电解质异常、高血压、心脏骤停和死亡。

凯伦·卡朋特的悲剧揭示了吐根滥用的危险，同时也提高了对神经性厌食的严重后果的公众意识。