悲伤的灵魂会比病菌更加迅速地杀死你。
——约翰·斯坦贝克（John Steinbeck），
《与查理同行》（Travels with Charley ）
决定健康状况的物质与心理因素
随着社会变得富裕以及我们所处环境的变化，我们所遭受的疾病以及最重要的致病因素也发生了变化。
公共卫生的历史就是对于致病因素的认识不断变化的历史。在19世纪，改革者收集的数据显示，生活在贫民窟里的穷人忍受着疾病和早逝等痛苦。这引发了伟大的卫生改良运动：排水系统、垃圾回收系统、公共浴室、体面的住房、更加安全的工作环境、食品卫生的改善等改革大幅改善了人们的健康状况。随着物质生活水平的提高，人们的预期寿命也延长了。
如我们在第1章中所述，当传染病不再成为主要的死亡原因时，工业化国家经历了一场“流行病学转型”，心脏病、癌症等慢性病取代传染病，成为了致病和致死的主要原因。在20世纪的多数时间里，改善人们健康状况的最主要方法在于“选择生活方式”和“避免风险因素”，从而预防这些慢性疾病。吸烟、高脂肪饮食、锻炼和酒精是人们关注的焦点。
然而，在20世纪的下半叶，关于决定健康状况的因素，研究人员有了令人惊讶的新发现。他们开始相信压力会导致慢性疾病，尤其是心脏病。于是，心脏病被认为是管理人员的疾病，是担负着重大责任的商界人士面临的巨大压力导致的。长期跟踪英国男性公务员健康状况的“白厅一期”研究开始于1967年，目标在于调查导致心脏病及其他慢性疾病的因素。研究人员本以为会发现居于最高职位的公务员患上心脏病的风险也最高，然而，他们实际发现公务员职位高低与死亡率高低之间的关系恰恰相反，级别较低者（信使、门房等）死亡率为级别较高者（管理人员）的三倍。
“白厅一期”的进一步研究以及后续的“白厅二期”研究（将女性也包括在内）表明，工作地位低不仅与患上心脏病的高风险有关联，还与某些种类的癌症、慢性肺病、肠胃疾病、抑郁症、自杀、因病缺勤、背部疼痛和自我汇报的健康问题有关。那么，糟糕的健康状况是地位低导致的，还是不同级别公务员的不同生活方式导致的？
较低级别的公务员的确更有可能肥胖、吸烟、血压高、较少锻炼。他们因心脏病去世的风险更高，但上述因素对于这种变化的解释力度只有三分之一。此外，显然也无法用绝对贫困和失业等因素来解释，因为所有研究人员都从事着有薪酬的工作。在研究人员多年来曾探讨过的因素中，工作压力以及对于自己工作的掌控感似乎是导致健康状况差异的最主要原因。如今许多国家关于各种疾病的研究都得出了同样的结论，即社会地位低会对生理健康造成明显影响，而且影响波及的不仅仅是那些处于社会最底层的人。除了强调社会地位的重大影响外，“白厅研究”传递出的另一重要信息就在于此。健康状况呈现出明显的社会坡度，我们所处的相对地位有着重大影响；从社会阶梯的底端到顶端，比我们地位高者健康状况更好，比我们地位低者健康状况更差。理解健康状况的社会坡度就意味着理解为何高级管理人员的寿命比专业和行政人员长，以及理解为何穷人的健康状况较差。
除了对于自己生活的掌控感之外，其他会影响生理健康状况的因素还包括我们是否感到幸福，心态是乐观还是悲观，我们对他人是否怀有敌意或是侵略性。我们的心态会对健康状况产生直接影响，如果我们所处的社会地位较低，就很难觉得能够掌控自己的生活，很难感到幸福、乐观。
影响我们健康状况的不仅仅是自己的社会地位和心态，我们与他人的关系同样十分重要。早在19世纪末，社会学奠基人之一埃米尔·涂尔干（Émile Durkheim）对自杀的研究就提出了这一观念。涂尔干的研究表明不同国家的人口自杀率与融入社会的程度以及社会是否在经历剧变和动荡有关。不过，直到1970年代流行病学家才开始系统地调查人们的社交网络与健康状况有何种关联。他们发现，朋友较少者面临的死亡风险更高。有朋友、配偶、属于某个宗教团体或其他组织、有支持自己的人相伴，都对我们的健康有利。
社会支持和社交网络同样与心血管疾病的发病率和康复率有关。一项惊人的试验表明，同样身处存在感冒病毒的环境中，朋友较多者患上感冒的可能性更低；实际上，朋友越多，抵抗力就越强。试验还表明，当人们与亲密伙伴关系良好时，伤口的愈合速度也更快。
社会地位和融入社会的程度同样被视为影响人们健康状况的重要因素。此外，研究人员愈发发现早年承受的压力（在胎儿期、婴儿期，以及幼儿时期）同样会对人们一生的健康状况产生重要影响。早年承受的压力会对生长发育，情感、社交及认知能力的发展，以及日后的健康状况和健康行为产生影响。家庭的社会经济地位也会影响到孩子一生的健康与成长轨迹。
总而言之，研究人员将社会地位、社交网络和早年承受的压力称为“心理因素”。像我们在第1章中所描述的那样，富裕的发达国家物质生活水平已经足够高，不再成为影响健康状况的重要因素了。在这些国家，“心理因素”变得愈发重要。
人生越艰辛就越短暂
进化心理学家马戈·威尔逊（Margo Wilson）和马丁·戴利（Martin Daly）的研究兴趣在于，采取更加冲动、更具风险的策略是否是针对压力更大的环境（这样的环境中寿命可能更加短暂）作出的进化回应。在更危险的环境中，为了提升社会地位，也许必须采取更加鲁莽的策略，从而增加享受性爱的机会，并且至少能够享受片刻的愉悦。也许只有在更加放松的环境里，当能够确保获得较长的寿命时，人们才能进行长远规划。为了检验这一假设，他们收集了芝加哥77个社区的谋杀率数据；随后又收集了死亡率数据，并减去了谋杀导致的死亡案例。将两组数据进行对照，他们发现二者之间存在密切联系（见图表6.1）：在谋杀率高的社区，人们会因其他原因更早去世。看来，某些因素同时对健康和暴力行为产生了影响。
在第4章中我们展示了发达国家和美国各州信任程度的差别。各发达国家之间的信任程度差距达六倍，美国各州之间则达四倍。我们曾提到信任程度与人们的健康状况有关联，事实上，在过去数年间，对于社会凝聚力和社会资本的研究如雨后春笋般涌现。如今已有超过40篇研究健康与社会资本之间关联的论文得以发表。
美国流行病学家河内一郎（Ichiro Kawachi）和他在哈佛大学公共卫生学院的同事考察了1980年代末综合社会调查涵盖的39个州的死亡率。他们还通过调查数据计算出了各州参加志愿组织（如教会和工会）的人数。结果，参加志愿组织的人数这一指标能够强有力地预示总体死亡率以及冠心病、癌症、婴儿死亡导致的死亡率。参加志愿组织的人数越多，死亡率就越低。
图表6.1：在芝加哥的77 个社区，谋杀率与男性预期寿命存在关联（对预期寿命的估算扣除了谋杀导致的死亡案例）。
帕特南考察了美国各州社会资本与健康及医疗状况的关联。关于健康及医疗状况的指数包括下列信息：出生体重过低的婴儿比例、接受产后护理的母亲比例、不同原因导致的死亡率、用于医疗的开销、艾滋病与癌症患者人数、免疫接种率、汽车安全带使用率、医院床位数量，等等。这项健康指数与社会资本有着密切关联。明尼苏达和佛蒙特等州在社会资本和健康指数两项上得分都很高；路易斯安那和内华达等州这两项得分都很低。显然，影响健康状况的因素不只是个人的社会地位，还包括人与人之间的社会联系。
健康与财富
让我们考虑一下生于不同社会的两个婴儿的健康状况。
婴儿A出生于世界上最富裕的国家之一：美国。世界上半数亿万富翁都生活在这里。该国人口仅占世界总人口的不到5%，但医疗开销占世界总开销的40%至50%。用于药物治疗和高科技扫描设备的花费尤其巨大。该国的医生收入几乎是其他地方医生的两倍；这里的医疗常常被称赞为世界上最好的。
婴儿B出生于一个比较贫穷的西方民主国家：希腊。该国的人均收入仅仅为美国的一半。美国人均每年的医疗开销为6000美元，希腊则不足3000美元——这是扣除了不同的医疗成本后得出的真实开销。美国人均拥有的高科技扫描设备数量是希腊的六倍。
那么，婴儿A肯定比婴儿B更有希望过上健康、长寿的生活？
事实上，婴儿A的预期寿命比婴儿B要短1.2年；婴儿A在出生后一年之内死亡的风险比婴儿B要高40%。各发达国家之间的差距甚至要比我们在此进行的对比更为惊人：出生于美国的婴儿在一年之内死亡的风险比出生在日本的婴儿要高两倍；美国人的预期寿命要比瑞典人短3年，葡萄牙人的预期寿命则要比日本人短5年多。有些对比更加令人震惊：根据哥伦比亚大学外科教授科林·麦科德（Colin McCord）和哈罗德·弗里曼（Harold Freeman）1990年时的估算，纽约哈勒姆区的黑人男性活到65岁的可能性比孟加拉国男性还低。
我们对婴儿A与B进行的对比尤其表明，医疗开支和高科技医疗设备的普及率与人们的健康状况没有关联。图表6.2表明，在富裕国家，人均医疗开支数额与预期寿命之间不存在关联。
图表6.2：在富裕国家，预期寿命与医疗开支之间不存在关联（货币经过了换算，以反映购买力）。
“宏大的理念”
如果说平均收入水平和用于高科技医疗的开支都并不重要，那么重要的究竟是什么因素？如今有许多针对收入不平等和健康状况的研究对各国、美国各州，或是其他地区进行比较，多数研究均显示，越平等的社会往往也越健康。我们于1992年发表于《英国医学期刊》上的一项关于不平等与死亡率的研究为诸多此类研究的涌现注入了动力。该期刊的编辑于1996年表示，进一步的研究确认了收入不平等与健康状况之间的关系。他写道：
一项宏大的理念是：决定一个社会死亡率和健康状况的，不在于该社会的财富总量，而在于财富是否被平均分配。财富分配得越平均，社会的健康状况就越好。
不平等与预期寿命较低、婴儿死亡率较高、身高较矮、自我汇报的健康状况较差、出生体重较轻，以及艾滋病和抑郁症等疾病的盛行之间存在关联。图表6.3至6.6分别展示了收入不平等与男性和女性预期寿命以及与婴儿死亡率之间的关联（首先反映的是富裕国家的情况，随后是美国各州的情况）。
当然，某个群体的平均健康状况掩盖了该群体内部的差异。事实上，这些内部差异甚至可能比各国之间的差异更为惊人。在英国，在二十五年多的时间里，健康状况差异这一问题一直是公共卫生议程的重要话题。当下的《全国健康服务规划》指出：“没有什么不公比健康状况的不平等更加严重；这会对我们国家造成创伤。”1990年代末，社会顶层与底层的男性预期寿命差距为7.3年，女性为7年。美国的研究往往发现差距更加巨大，例如在16岁时，最贫穷地区黑人与最富裕地区白人的预期寿命差距达28年。工人阶级的预期寿命比专业人士要短许多年，没有人会认为这反映的不是严重的不公。值得注意的是，正如“白厅研究”表明的，这种差距不能归结为社会底层人士某些不利于健康的行为。生活在较不平等的社会里，平均预期寿命会缩短三至四年，这种不公意味着什么？
我们审视了许多致死原因，考察哪种因素的阶级差异最为巨大。我们发现对于工作年龄的人士而言，心脏病和谋杀这两个致死原因具有最明显的阶级差异。相较之下，前列腺癌只有很小的阶级差异，乳腺癌则几乎完全与阶级无关。随后我们又考察了不同致死原因与收入不平等的关系，我们发现阶级差异最大的致死原因与不平等的关联也最为密切。我们还发现生活在更平等的地方将有利于所有人，而不仅仅是穷人。值得再次指出的是，健康状况的差异不仅仅表现为穷人健康状况糟糕、其他人健康状况良好。相反，全社会的健康状况都会受到影响，就连那些富有之人的预期寿命也会短于更加富有之人。与之类似的是，平等也将令全社会受益，改善所有人而不仅仅是社会底层人士的健康状况。换句话说，无论收入水平如何，生活在更加平等的地方都是更有益的。
图表6.3：在富裕国家，预期寿命与不平等之间存在关联。
图表6.4：在富裕国家，婴儿死亡率与不平等之间存在关联。
图表6.5：美国各州的预期寿命与不平等之间存在关联。
图表6.6：美国各州的婴儿死亡率与不平等之间存在关联。
英国在两次世界大战之间的经历能够证明，减少不平等有助于迅速改善人们的健康状况。两次世界大战之间英国平民预期寿命的增加幅度是二十世纪其他时段的两倍。在两次世界大战之间，男性和女性的预期寿命增长了六至七年；在此之前和之后，预期寿命仅仅增长了一至四年。二战时的配给制有助于改善英国人的营养状况，但一战却并未令人们从中获益，而且两次世界大战时物质生活水平都下降了。然而，两段战争时期的特征在于完全就业和大大缩小的收入差距。这样的结果是政府为了促进战时合作而刻意执行的政策造成的。例如，在二战期间工人阶级的收入上升了9%，中产阶级的收入则下降了7%，相对贫困率减少了一半。由此产生的同志情谊和社会凝聚力不仅仅改善了人们的健康状况，犯罪率同样下降了。
在我们心灵深处
艰辛的早年经历、社会地位低下、缺乏社会支持等因素是如何导致我们不适的？认为心灵会影响肉体的观念自古有之，现代研究更是增进了我们对压力如何加剧患病风险、愉悦和幸福感如何增进福祉的认识。心态会对神经系统产生影响，并由此影响免疫系统：当我们感受到压力、抑郁或是敌意时，我们的身体更可能抱恙，包括心脏病、传染病，以及更加迅速地衰老。压力会扰乱我们身体的平衡，干扰生物学家所称的“体内稳态”（在这种状态下，一切都运转得很顺畅，我们的生理进程是正常的）。
当我们感受到突如其来的压力或痛苦时，身体就会作出“战斗或是逃跑”的反应。能量储备被释放，血管收缩，凝血因子进入血液，为可能的伤痛做好准备，心肺也加大了功率。我们的感官和记忆力均提升了，免疫系统活跃了起来。在压力面前，我们做好了战斗或是逃跑的准备。如果几分钟之内紧急情况就得以解除，这种奇妙的反应会有利于健康。然而，如果我们的担忧长达数周乃至数月，长期经受着压力，那么身体就会一直处于应急模式，“战斗或是逃跑”的反应就变得有害了。
长期调动能量，将其以葡萄糖的形式注入血液，会导致不该变胖的地方变胖（即中央型肥胖），乃至患上糖尿病。长期的血管收缩和凝血因子水平上升会导致高血压和心脏病。短暂的压力会调动我们的免疫系统，但长期的压力会抑制免疫系统，导致儿童发育不良、女性排卵受阻、男性勃起功能障碍、所有人消化系统均出现问题。大脑中某些区域的神经元将受损，认知能力将下降。我们还将难以入睡，长期的压力将令我们筋疲力尽。
图表6.7：压力的生理机制。
人体应对物理刺激有一套很好的应激反应，比如捕食猎物或逃脱捕食者。循环系统、神经系统和免疫系统被激发，而消化和生殖系统被抑制。如果压力成为常态，持续重复的这些反应可能导致重大损伤。
我们在本章中表明，无论是在美国国内，还是在各个发达国家，不平等与许多健康问题之间存在着强有力的关联。对决定健康状况的心理因素以及发达国家健康状况的社会坡度的研究，令我们更加坚信这二者之间存在因果关系。社会地位有着重大影响，因为健康或是其他因素（例如穷人吸烟率更高）都不足以解释健康状况为何呈现出坡度。如今许多研究都表明，甚至在对个人收入进行调整之后，收入不平等仍会影响健康状况。英国的收入差距在两次世界大战期间经历了剧烈变化，与此同时，预期寿命也大大提高。日本的情况也很类似，二战之后盟军的占领对日本的非军事化、民主化、财富以及权力的再分配产生了重大影响，使得经济更加平等，人们的健康状况得到了空前改善。相比之下，1990年代初以来，随着俄罗斯从计划经济转型为市场经济，其收入不平等迅速加剧，预期寿命也迅速下降。与长期压力相关的生理机制也许有助于我们理解，为何在不平等的社会里，人们的健康状况几乎总是更加糟糕。