第一保险浸水货物报告单
普安保险兼货仓有限公司先生阁下：
国船名
于日进到本口内有水渍货物，经请验货之人于货起卸到岸之日验明。今将所验水渍之货：价值、件数，列清于左。呈阅。
计开：
一、按卖单水渍之货共卖得银
二、该货如无水渍，照市价连税除扣现该值银
三、该干货于日连税发卖，除扣现该实银
四、关税关准减水渍货税银
五、该货系用装载
六、卖货之日汇水系
七、验货之人酬金银
第二月报表第一号船往香港埠保本银二千七百员，算九折实银二十四员三角。第号船往埠保本银算折实银第号船往埠保本银算折实银第号船往埠保本银算折实银
第三根单香港普安保险兼货仓有限公司先生照。启者：兹将代接保到各号投保货式，货本数目，开列于左，尚祈查核存据是荷！
该货系付搭英国庄轮帆船名由埠
台南开行运至横滨
第四寄各端口代理根单
横滨○○先生阁下均照。启者：兹将代香港普安保险兼货仓有限公司保到各号保货式、货本数目，开列于左，尚祈查核存据是荷！
该货系附搭英国怡记庄轮船名○○○，由台南埠
开行运至横滨。
共计货物件。报本银水渍，按例。凡过加壹以外，方得赔补。
光绪二十年月日代理人根单
第五拍和册式凭单
普安洋面保险兼货仓有限公司先生阁下：
国船名船主名
由埠到月日所起到岸之货，业经验明，系属水渍；但以该水渍货如照常规，出投拍卖，实于承保家及投保家均属无益。是以弟即与受托收货之家互商，情愿将该水渍之货，与未渍之货，相因估值，该赔补银元拍和了事矣！今将所验水渍之货，开列清折于左，呈阅，以便核存。
计开：
光绪年月日代理人凭单