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《景岳全书》卷之二十一明集雜證謨

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  吞酸經義至真要大論曰:諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。少陽之勝,嘔酸善饑。

  辨證共五條1。吐酸一證,在河間言其為熱,在東垣言其為寒,夫理有一定,奚容謬異若此?豈理因二子可以易乎?必二子于理有一悖耳,此余之不能無言者,乃以東垣為是,而以河間為非也。何以見之?蓋河間之說,實本[內經]。經曰:諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。故河間[病機]悉訓為火,而甚以主寒者為非。不知[內經]此論,乃以運/氣所屬,概言病應,非以嘔吐注泄,皆為內熱病也。如果言熱,則何以又曰:寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也?又曰:太陽之復,心胃生寒,胸中不和,唾出清水,及為噦噫。此言嘔吐之有寒也,豈皆熱耶?又曰:太陽之勝,寒入下焦,傳為濡泄。此言泄瀉之有寒也,豈亦熱耶?由此觀之,則其處言熱,而彼復言寒,豈非自相矛盾,能無謬乎。不知[內經]之理,圓通詳悉,無不周備,故有此言其常而彼言其變者,有此言其順而彼言其逆者,有此篇未盡而足之他論者,有總言所屬而詳言所病者。此[內經]之玄,所以不易窮也。故凡善觀此者,務宜悟其源流,察其分合,其博也必燭其為千為萬;其約也必貫其總歸一理。夫如是,斯足稱明眼人矣。倘不能會其巔末,而但知管測一班,又烏足以盡其妙哉?矧復有不明宗旨,悖理妄談,謬借經文,證己偏見者,尚難枚舉,無暇辨也。茲因二子之論,故并及之,而再悉于左,觀者其加政焉。

  2。辨河間吐酸之論為非。據河間曰:酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。如飲食熱則易于酸矣。或言吐酸為寒者,誤也。所以妄言為寒者,但謂多傷生硬粘滑,或傷冷物而為噫酸吞酸,故俗醫主于溫和脾胃,豈知經言:人之傷于寒也,則為病熱。故凡內傷冷物者,或即陰勝陽而為病寒者,或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫鬱而為熱者,亦有內傷生冷而及病熱,得大汗熱泄身涼而愈也。若久喜酸而不已,則不宜溫之,宜以寒藥下之,後以涼藥調之,結散熱去則氣和也。凡此皆河間之說,余每見之,未嘗不反復切嘆。觀其所言病機,則由火及金,由金及木,由木及脾,所以為酸,若發微談理,果可轉折,如此則指鹿為馬,何患無辭。惟其執以為熱,故不得不委屈若此。若余言其為寒,則不然也。夫酸本肝木之味,何不曰火衰不能生土,則脾氣虛而肝邪侮之,故為酸也。豈不于理更為明切,而何以曲折強解有若是乎。又若[內經]所言人之傷于寒也,則為病熱,此言傷寒証,寒邪在表則為三陽之發熱,及其傳裏,則為陽明之內熱。豈以內傷冷物而亦云病熱者耶?又豈有內傷冷物而可以汗解者耶?即以氣血強盛之人,偶傷生冷,久留不去,而鬱為熱者,此以鬱久化熱,或亦有之,豈果因生冷而反熱耶。矧[內經]本以外感言,而河間引以證內傷,謬亦甚矣。此不惟大害軒歧之旨,而致後人執以藉口,其害又將何如也。

  3。辨東垣吐酸之論為是。據[發明]曰:[內經]言諸嘔吐酸,皆屬于熱,此上焦受外來客邪也,胃氣不受外邪故嘔。仲景以生薑,半夏治之。以雜病論之,嘔吐酸水者,甚則酸水浸其心,其次則吐出酸水,令上下牙酸澀不能相對,以大辛熱藥療之必減也。酸味者,收氣也。西方肺金旺也,寒水乃金之子,子能令母實,故用大鹹熱之劑瀉其子,以辛熱為之佐而瀉肺之實,[病機]作熱攻之,誤矣。蓋雜病醋心,濁氣不降,欲為中滿,寒藥豈能治之乎?此東垣之說也,余謂其最為得理。但其立言太諱,如云收氣及西方金旺,水為金子等義,人有未達,每多忽之。即在丹溪,亦曰:東垣不言外得風寒,而作收氣立說,欲瀉肺金之實,又謂寒藥不可治酸,而用安胃湯,加減二陳湯,俱犯丁香,且無治熱濕鬱積之法,為未合經意也。因考丹溪治法則用茱連丸,二陳湯,且曰,宜用炒吳茱萸,順其性而折之,乃反佐之法也,必用黃連為君以治之,此丹溪之意,亦主于熱,正與東垣相反,而欲以芩,連治吐酸,則不可不辨也。故余以東垣之說,請為之疏焉。夫所謂收氣者,金氣也,即秋氣也。[內經]曰:秋氣始于上。蓋陰盛之漸,必始于秋,以陽氣之將退也;寒肅之漸,必始于上,以陽氣之日降也。其云金旺者,非云肺氣之充實,正言寒氣之有餘也。其云子令母實者,以寒在上焦,則收氣愈甚,故治用鹹熱等劑,以瀉其子,亦無非扶陽抑陰之道最切當也。丹溪未達其意,而反以非之,抑又何也。即如丁香,氣味辛爽無毒,凡中焦寒滯,氣有不順者,最其所宜,又何至以犯字相戒,而使後人畏之如虎耶?蓋丹溪但知丁香不可犯,而不知黃連,黃芩又豈吞酸證所宜輕犯者哉?然說雖如此,而說有未盡,則云寒云熱,猶不無疑,謹再竟其說如左。  4。吐酸證,諸言為熱,豈不各有其說?在劉河間則曰:如飲食熱則易酸矣。在載原禮則曰:如穀肉在器,濕熱則易為酸也。又有相傳者曰:觀之造酒者,涼作則甘,過熱則酸,豈非酸由熱乎?諸說如此,宛然可信,而欲人不從不可得也。凡諸似是而非者,正以此類。譬之射者,但能不離于前後左右,便云高手。不知犯此四字,尚足以言射乎?而諸家之說,亦猶是耳。何以見之?蓋察病者,當察以理;察理者,當察以真。即如飲食之酸由乎熱,似近理矣,然食在釜中,使能化而不能酸者,此以火力強而速化無留也。若起置器中,必久而後酸,此停積而酸,非因熱而酸也。嘗見水漿冷積既久,未有不酸者,此豈熱耶?因不行也。又云造酒者,熱作則酸,亦似近理,然必于二,三日之後,鬱熱不開,然後成酸,未有熱作及時而遂致酸者。且人之胃氣,原自大熱,所以三餐入胃,俱能頃刻消化,此方是真陽火候之應。若如造酒者,必待竟日而後成,則日不再餐,胃氣能無憊乎?若必如冷作之不酸,方云無火,則飲食之化,亦須旬日,此其胃中陽氣,不已竭乎?是可見胃氣本宜暖,稍涼不可也。酒瓮本宜疏,鬱悶不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃氣之速?而胃氣之健,又安可同酒瓮之遲乎?此其性理相懸,奚啻十倍?有不待辨也明矣。且人之飲食在胃,惟速化為貴。若胃中陽氣不衰,而健運/如常,何酸之有?使火力不到,則其化必遲;食化既遲,則停積不行而為酸為腐,此酸即敗之漸也。故凡病吞酸者,多見飲食不快。自食有不快,必漸至中滿痞隔瀉泄等證。豈非脾氣不強,胃脘陽虛之病?而猶認為火,能無誤乎?余向在燕都,嘗治一縉紳患此而求治者,余先以寒,彼執為熱,堅持造酒之說,以相問難,莫能與辨,竟為芩,連之屬所斃,而終不能悟,豈非前說之誤之也耶?亦可哀矣!余故曰:人之察理,貴察其真;若見理不真,而疑似固執,以致釀成大害者,無非此類。此似是而非之談,所以不可不辨也。

  5。吞酸之與吐酸,證有三種,凡喉間噯噫,即有酸水如醋浸心,嘈雜不堪者,是名吞酸,即俗所謂作酸也。此病在上脘最高之處,不時見酸而泛泛不寧者是也。其次則非如吞酸之近,不在上脘而在中焦胃脘之間,時多嘔惡,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,則本無吞酸吐酸等證,惟或偶因嘔吐所出,或酸或苦,及諸不堪之味,此皆腸胃中痰飲積聚所化,氣味每有濁惡如此,此又在中脘之下者也。但其順而下行,則人所不覺,逆而上出,則喉口難堪耳。凡此三者,其在三者,其在上中二脘者,則無非脾胃虛寒,不能運/化之病,治此者,非溫不可,其在下脘偶出者,則寒熱俱有,但當因證以治其嘔吐,嘔吐止則酸苦無從見矣。雖然,此亦余之論證,故不得不曲盡其說。若以實理言之,則凡胃強者,何暇及于酸苦?其有酸苦者,必其停積不行而然。此宜隨證審察,若無熱證熱脈可據,而執言濕中生熱,無分強弱,惟用寒涼,則未有不誤者也。

  論治共七條1。治吞酸吐酸,當辨虛實之微甚,年力之盛衰。實者可治其標,虛者必治其本。

  2。凡胃氣未衰,年質壯盛,或寒或食,偶有所積而為酸者,宜用行滯溫平之劑,以二陳湯,平胃散,和胃飲之類主之。中氣微寒者,宜加減二陳湯,或橘皮湯,甚者宜溫胃飲。氣微虛者,宜藿香安胃散。此皆治標之法也。  3。脾胃氣虛,及中年漸弱,而飲食減少,時見吞酸吐酸者,惟宜溫補脾胃,以理中湯,溫胃飲,聖朮煎之類主之,切不可用清涼消耗等藥。若虛在陰分,下焦不暖,而水邪上泛為酸者,宜用理陰煎最妙。

  4。丹溪曰:治酸必用吳茱萸,順其性而折之,乃反佐之法也。不知此實正治,非順性也。蓋其性熱,最能暖中下二焦;其味辛苦,最能勝酸澀之味,謂之反佐,見之過矣。

  5。用黃連為君,以治吐酸,乃丹溪之法也。觀其治案,有一人酸塊自胸直上咽喉,甚惡,以黃連濃煎,冷,候酸塊欲上,與數點飲之即下。蓋味苦沉降,故酸得苦而即下,此亦揚湯止沸之法耳。若年壯氣強,偶有所積,及酒濕不行,而酸楚上泛者,或用此法,未必即傷胃氣,而亦可墜引下行,即權宜用之,亦無不可,然終非治本之道也。若氣體略有虛弱,及內傷年衰之輩,而患吐酸者,必不可妄用芩連再殘陽氣,雖暫得苦降之力,而胃氣愈傷,則病必日甚而無可為矣。

  6。嘔吐清水,古法以二朮二陳湯,或六君子湯,本皆正治之法,然余嘗治水泛為飲者,覺自臍下上沖,而吐水不竭,以理陰煎治之,其妙如神。故此三方,皆宜酌用。

  7。凡肌表暴受風寒,則多有為吞酸者,此其由息而入,則臟氣通于鼻;由經而入,則臟俞係于背,故凡寒氣一入,則胃中陽和之氣,被抑不舒,所以滯濁隨見,而即刻見酸,此明係寒邪犯胃也。今以訛相傳者,皆云肌表得風寒,則內熱愈鬱,而酸味刺心,何其謬也。夫因鬱成熱者,必以漸久而成,或一日,或二日,然後鬱而為熱也。今凡受寒吞酸者,無不隨寒而酸,見在即刻,豈即刻便成鬱熱耶?惟其非熱,所以卻之之法,亦惟肌表宜溫暖,藥劑宜香燥,此自寒者熱之之正治。而說者必欲執言為熱,故爾強解。所謂道在邇而求諸遠。凡屬謬妄者,何非此類?

  述古薛立齋曰:吐酸吞酸,大略不同,吐酸者濕中生熱,吞酸者虛熱內鬱,皆屬脾胃虛寒,中傳末證。故[內經]以為火者,指其病形而言也,東垣以為胃寒者,指其病本而言也。凡患此者,先當辨其吞吐而治,以固本元為主,若服寒涼,復傷胃氣,則實實虛虛者矣。復審其脾氣虛而飲食不能輸化,濁氣不能下降者,須用六君子湯補養脾胃為主,少佐越鞠丸以清中。故東垣先生云:邪熱不殺穀。若誤認為實熱,而妄用寒涼,必變敗證。

  吞酸論列方二陳湯和一。六君子湯補五。和胃新和五。聖朮煎新熱二五。理陰煎新熱三。橘皮湯和十一。藿香安胃散熱七一。平胃散和十七。溫胃飲新熱五。加減二陳湯和二。理中湯熱一。二朮二陳湯和四。越鞠丸和一五四。

  論外備用方朮丸和百十宿食。半夏丁香丸和百三十寒滯。安脾散熱六七胃寒。倍朮丸熱百四飲。沉香降氣散和四十氣滯。茱連丸寒一五三濕熱。丁香茯苓湯熱六三溫胃行滯。

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  反胃論證反胃一證,本屬火虛。蓋食入于胃,使果胃暖脾強,則食無不化,何至復出?今諸家之論,有謂其有痰者,有謂其有熱者。不知痰飲之留,正因胃虛;而完穀復出,豈猶有熱?觀王太僕曰:內格嘔逆,食不得入,是有火也;病嘔而吐,食入反出,是無火也。此一言者,誠/盡之矣。然無火之由,則猶有上中下三焦之辨,又當察也,若寒在上焦,則多為惡心,或泛泛欲吐者,此胃脘之陽虛也。若寒在中焦,則食入不化,每食至中脘,或少頃或半日復出者,此胃中之陽虛也。若寒在下焦,則朝食暮吐,或暮食朝吐,乃以食入幽門,丙火不能傳化,故久而復出,此命門之陽虛也。故凡治此者,使不知病本所在,混行猜摸,而妄祈奏效,所以難也。

  論治共七條1。治反胃之法,當辨其新久及所致之因,或以酷飲無度,傷于酒濕,或以縱食生冷,敗其真陽;或因七情憂鬱,竭其中氣,總之,無非內傷之甚,致損胃氣而然。故凡治此者,必宜以扶助正氣,健脾養胃為主。但新病者胃氣猶未盡壞,若果飲食未消,則當兼去其滯;若有逆氣未調,則當兼解其鬱;若病稍久,或氣體稟弱之輩,則當專用溫補,不可標本雜進,妄行峻利,開導,消食,化痰等劑,以致重傷胃氣,必致不起也。

  2。虛在上焦,微寒嘔惡者,惟薑湯為最佳,或橘皮湯亦可。若氣虛為寒所侵,而惡心嘔食者,宜黃芽丸或橘皮乾薑湯之類主之。若寒痰勝者,宜小半夏湯,或大半夏湯之類主之。

  3。虛在中焦,而食入反出者,宜五君子煎,理中湯,溫胃飲,聖朮煎之類主之。若胃虛甚者,宜四味回陽飲,或黃芽丸主之。若兼寒痰者,宜六君子湯,或理中化痰丸之類主之。或水泛為痰者,宜金水六君煎主之。若胃不甚寒,而微虛兼滯者,宜五味異功散主之。  4。虛在下焦,而朝食暮吐,或食入久而反出者,其責在陰,非補命門以扶脾土之母,則火無以化,土無以生,亦猶釜底無薪,不能腐熟水穀,終無濟也。宜六味回陽飲,或人參附子理陰煎,或右歸飲之類主之。此屢用之妙法,不可忽也。

  5。反胃初起,而氣體強壯者,乃可先從清理,如二陳湯,橘皮半夏湯之類,皆可清痰順氣。平胃散,不換金正氣散,五苓散之類,皆可去濕去滯。半夏乾薑散,仲景吳茱萸湯,橘皮湯之類,皆可去寒。然此惟真有邪滯,乃可用之。若病稍久而胃氣涉虛者,則非所宜。

  6。反胃證,多有大便閉結者,此其上出固因下之不通也。然下之不通,又何非上氣之不化乎?蓋脾胃氣虛,然後治節不行,而無以生血,血涸于下,所以結閉不行,此真陰枯槁證也。必使血氣漸充,臟腑漸潤,方是救本之治,若徒為目前計,而推之逐之,則雖見暫通而真陰愈竭矣。故治此之法,但見其陰虛兼寒者,宜以補陽為主,而大加當歸,肉蓯蓉,韭汁,薑汁之屬,陰虛兼熱者,宜以補陰為主,而加乳汁,童便,酥油,蜂蜜,豕膏諸血之屬。然此等證治,取效最難,萬毋欲速,非加以旬月功夫,安心調理,不能愈也!其有糞如羊矢,或年高病此者,尤為難治。

  7。反胃由于酒濕傷脾者,宜葛花解醒湯主之。若濕多成熱,而見胃火上沖者,宜黃芩湯,或半夏瀉心湯之類主之。

  述古共三條1。仲景曰:病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,何也?師曰:以發其汗,令陽微,膈氣虛,脈乃數,數為客熱,不能消穀,胃中虛冷故也。脈弦者,虛也,胃氣無餘,朝食暮吐,變為胃反。寒在於上,醫反下之,今脈反弦,故名曰虛。趺陽脈浮而澀,浮則為虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰胃反。脈緊而澀,其病難治。

  2。[巢氏病源]曰:營衛俱虛,氣血不足,停水積飲在胃脘則臟冷,臟冷則脾不磨,脾不磨則宿食不化,其氣逆而成反胃也。則朝食暮吐,暮食朝吐,心下牢大如杯,往來寒熱。甚者食已即吐,其脈緊而弦,緊則為寒,弦則為虛,虛寒相搏,故食已則吐,名為反胃。

  3。戴原禮曰:翻胃證,血虛者,脈必數而無力。氣虛者,脈必緩而無力。氣血俱虛者,則口中多出沫,但見沫大出者,必死。有熱者脈數而有力,有痰者脈滑數,二者可治。血虛者,四物為主。氣虛者,四君子為主。熱以解毒為主,痰以二陳為主。

  簡易方一方:用甘蔗汁二分,薑汁一分,和勻,每服半碗或一碗,日三服,則止。

  一方:用人參。見嘔吐門。

  灸法上脘,中脘,下脘各二七壯,天樞三七壯。

  反胃論列方理中湯熱一。橘皮乾薑湯熱五五。黃芽丸新熱二一。四味回陽飲新熱一。四君子湯補一。右歸飲新補三。

  人參附子理陰煎新熱三。小半夏湯和八。溫胃飲新熱五。聖朮煎新熱二五。五君子煎新熱六。六君子湯補五。

  六味回陽飲新熱二。五味異功散補四。橘皮湯熱五六。金水六君煎新和一。二陳湯和一。理中化痰丸熱八。

  平胃散和十七。豕膏新因二九。半夏瀉心湯寒二八。半夏乾薑散熱五三。不換金正氣散和二一。

  大半夏湯和十。五苓散和一八二。橘皮半夏湯和十三。黃芩湯和一九八。葛花解酲湯和一二四。

  吳茱萸湯熱一三七。

  論外備用方獨參湯補三五。丁香半夏丸和一九二胃寒。丁附散熱六二胃寒。甘露湯熱七三安胃。丁香煮散熱六一胃寒。

  二汁飲和一二三。大七香丸和一三一寒氣。茯苓澤瀉湯熱七四反胃渴。胃愛散熱七十虛寒。

  --------------------------------------------------------------------------------  噎膈經義陰陽別論曰:一陽發病,其傳為隔。三陽結,謂之隔。

  邪氣藏府病形篇曰:脾脈微急為膈中,食飲入而還出,後沃沫。

  大奇論曰:胃脈沉鼓澀,胃外鼓大,心脈小堅急,皆隔,偏枯。  通評虛實論曰:隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。

  風論曰:胃風之狀,頸多汗惡風,食飲不下,隔塞不通,腹善滿,失衣則?脹,食寒則泄,診/形瘦而腹大。

  血氣形志篇曰:形苦志苦,病生於咽嗌,治之以苦藥。

  本神篇曰:憂愁者,氣閉塞而不行。

  舉痛論曰:恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣。思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣。  上膈篇帝曰:氣為上膈者,食飲入而還出,余已知之矣。蟲為下膈,下膈者,食晬時乃出,余未得其意,願卒聞之。岐伯曰:喜怒不適,食飲不節,寒溫不時,則寒水流於腸中,流於腸中則蟲寒,蟲寒則積聚,守於下管,則腸胃充郭,衛氣不營,邪氣居之。人食則蟲上食,蟲上食則下管虛,下管虛則邪氣勝之,積聚以留,留則癰成,癰成則下管約。其癰在管內者,即而痛深,其癰在外者,則癰外而痛浮,癰上皮熱。帝曰:刺之奈何?曰:微按其癰,視氣所行,先淺/刺其傍,稍內益深,還而刺之,毋過三行,察其浮沉,以為淺/深。已刺必熨,令熱入中,日使熱內,邪氣益衰,大癰乃潰,伍以參禁,以除其內,恬憺無為,乃能行氣,後以鹹苦,化穀乃下矣。  論證共四條1。噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積鬱,或酒色過度,損傷而成。蓋憂思過度則氣結,氣結則施化不行;酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸。氣不行則噎膈病于上,精血枯涸則燥結病于下。且凡人之臟氣,胃司受納,脾主運/化,而腎為水火之宅,化生之本,今既飲食停膈不行,或大便燥結不通,豈非運/化失職,血脈不通之為病乎?而運/行血脈之權,其在上者,非脾而何?其在下者,非腎而何?矧少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之,此其為虛為實,概可知矣。故凡治此者,欲舍根本而言捷徑,又安望其有成功也。

  2。噎膈,反胃二證,丹溪謂其名雖不同,病出一體,若乎似矣,然而實有不同也。蓋反胃者,食猶能入,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以陽虛不能化也,可補可溫,其治猶易;食不得下者,以氣結不能行也,或開或助,治有兩難,此其輕重之有不同也。且凡病反胃者,多能食;病噎膈者,不能食。故噎隔之病,病于胸臆上焦;而反胃之病,則病于中下二焦,此其見證之有不同也。所以反胃之治,多宜益火之源,以助化功;噎膈之治,多宜調養心脾,以舒結氣,此其證候既有不同,故診/治亦當分類也。  3。噎膈證,多有便結不通者,[內經]曰:三陽結,謂之隔。張子和曰:三陽者,大腸,小腸,膀胱也。結,謂熱結也。小腸熱結則血脈燥,大腸熱結則不圊,膀胱熱結則津液涸。三陽既結,則前後閉澀,下既不通,必反上行,所以噎食不下,縱下而復出,此陽火不下推而上行也。愚按此說,則大不為然,夫結之為義,[內經]原非言熱,如本篇曰:陰陽結邪,多陰少陽,曰石水。又[舉痛論]曰:思則氣結,是豈以結為熱耶?且熱則流通,寒則凝結,此自陰陽之至理,故凡霜凝冰結,惟寒冽有之,而熱則無也,此天道之顯然可見者。人身陰陽之理,無非是耳,惟人不能知,所以多誤也。矧[內經]之言三陽結者,乃止言小腸,膀胱,全與大腸無涉。蓋三陽者,太陽也,手太陽小腸也,足太陽膀胱也。小腸屬火,膀胱屬水,火不化則陽氣不行,而傳導失職;水不化則陰氣不行,而清濁不分,此皆致結之由也。子和不察,而遂以三陽之結,盡言為熱,以至後世悉傳為火,豈理也哉!然人之病結者,本非一端:蓋氣能結,血亦能結;陽能結,陰亦能結。余非曰結必皆寒而全無熱也,但陰結陽結,證自不同,有不可不辨耳。夫陽結者,熱結也,因火盛爍陰,所以乾結,此惟表邪傳裏,及陽明實熱者乃有之。然熱結者,必有煩渴發熱等證,洪大滑實等脈,最易辨也。若下有結閉而上無熱証,此陰結耳。安得謂之熱耶?蓋陰結者,正以命門無火,氣不化精,所以凝結于下,而治節不行,此惟內傷血氣,敗及真陰者乃有之,即噎膈之屬是也。夫噎膈之證,人皆知為內傷也,內傷至此,其臟氣之健否為何如?而猶云為熱,豈必使元陽盡去,而別有生生之道乎?噫!此余之所不解也,不得不辨。

  4。噎膈證,古人多認為寒,自劉河間治膈氣噎食,用承氣三湯,張子和以三陽之結盡論為熱,且云人之溢食,初未遽然也,或傷酒食,或胃熱欲吐,或冒風欲吐,醫者不察本原,投下香桂,胡椒,丁香之屬,設如傷酒傷食,正可攻逐,豈可言虛,便將熱補?素熱之人,三陽必結,食必上潮,醫氏猶云胃寒不納,燔鍼灼艾,三陽轉結,歲月彌深,遂成噎膈。余味此言,不能無惑。蓋噎膈由于枯槁,本非實熱之證,承氣三湯尚可用乎?此河間之見有弗確也。矧酒肉過多者,未必遂成噎膈,而噎膈之病,又豈皆素熱之人乎?此子和之見,有未然也。自後丹溪遂承二子之說,而大辟局方之非,謂氣之初病,或飲食不謹,或外冒風雨,或內感七情,或食味過厚,偏助陽氣,積成膈熱,或資稟充實,表密無汗,或性急易怒,肝火上炎,以致津液不行,氣為之病。或痞,或痛,或噫腐氣,或吞酸,或嘈雜,或膨滿,不求原本,便認為寒,遽以辛香燥熱之劑投之,數貼時暫得快,以為神方,厚味仍前,不節七情,反復相仍,舊病被劫,暫開濁液,易于攢聚,或半月或一月,前病復作。醫者不察,猶執為冷,翻思前藥,隨手得快,顒俟久服,可以溫脾壯胃,消積行氣,以冀一旦豁然。不思胃為水穀之海,清和則能受;脾為消化之器,清和則能運/,今反得香熱之偏助,劫之而愈,復作復劫,延綿至久,而成噎膈,展轉深痼,良可哀憫。此丹溪之說也,使後人見之,無不以為至論。即余初年,亦未嘗不加欽服,而今則日見其非矣。何也?試觀所敘病原,其有然者,有不然者,顧難縷指而辨也,第以此證而力指為熱,能無謬乎?且既云燥熱之劑,隨手得快,則固非無效也。夫燥熱已能奏效,豈真火證而燥熱能效乎?蓋脾土惡濕,故燥之可也;火能生土,故熱之亦可也。溫燥扶陽,此自脾家正治,而必欲非之,以致後人之疑似屬矯矣。若謂厚味七情,仍前不節,以致愈而復作,此誰之咎也?而亦可歸之藥誤乎?又如脾胃清和,能受能運/之說,此實至理,誰不云然?第余之所謂清和者,則與丹溪不同,抑又何也?蓋丹溪所言者,惟恐火之盛;余之所言者,惟恐陽之衰,異同若此,人將焉信?請以天人之理證之何如。夫天人之所同賴者,惟此陽氣而已,故經曰:天氣清靜光明者也。又曰:陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運/當以日光明。由此言之,則六合清和,止此太陽為之用。故陽氣勝,則溫暖光明,而萬類咸享,非清和乎?陰氣勝則風霾晦暝,而升沉閉塞,非不清和乎?且春夏萬物之盛,非陽盛之化乎?秋冬萬物之衰,非陽衰之兆乎?人之所賴以生者,亦惟此耳。故人于飲食,朝入口而午化盡,午入胃而暮化盡,此其中焦之熱,亦何異大烹之鼎,必如是者,才是清和。是即平人之常,乃正所為胃氣也。使朝食而午不飢,午食而晚不飢,飲食化遲,便是陽虧之候,而矧乎全不能行,全不能化者,醫且猶云有火,豈必并此化源盡行撲滅而後可,亦堪嗟矣!夫天下之理,本無二三,而或是或非,何多朱紫?余每欲言,未嘗不知自反,第于最疑處,則不得不呈其醜,又安得軒歧再起,以為我一正哉?嘗聞之康節先生曰:欲為天下屠龍手,肯讀人間非聖書?其感慨深矣。豈不信然!豈不信然!

  論治共七條1。凡治噎膈大法,當以脾腎為主。蓋脾主運/化,而脾之大絡布于胸膈;腎主津液,而腎之氣化主乎二陰,故上焦之噎膈,其責在脾;下焦之閉結,其責在腎。治脾者宜從溫養,治腎者宜從滋潤,舍此二法,他無捷徑矣。然泰交之道,天居地下,故必三陽出土,而後萬物由之,可見脾土之母,由下而升,褚侍中曰:外病療內,上病救下,辨病臟之虛實,通病臟之子母。斯言得矣?不可忽也。

  2。治噎膈之法,凡氣血俱虛者,宜五福飲及十全大補湯。脾虛于上者,宜四君子湯。脾虛兼寒者,宜五君子煎。脾肺營虛血燥者,宜生薑汁煎。陰虛于下者,宜左歸飲,大營煎。陰中之陽虛者,宜右歸飲加當歸,或右歸丸,八味地黃丸之類,皆治本之法也。

  3。噎膈初起,微虛者,宜溫胃飲加當歸,厚朴。如果痰氣不清,上焦多滯者,宜二陳湯加厚朴,或六安煎亦可。如氣有不順,或兼胸腹微痛者,宜加減二陳湯暫解之。凡初覺飲食微有不行,而年不甚衰者,宜速用大健脾丸,或木香人參生薑枳朮丸,以調脾氣為上策,或芍藥枳朮丸亦可。

  4。噎膈便結者,但察其無火無滯,而止因血燥陰虛者,宜五福飲或大營煎,加酒洗肉蓯蓉二三錢,同煎服。或以豕膏漸潤其下,而以調脾等劑治其上,最為良法。或多服牛羊乳酥之類,以滋其精液,使之漸潤,毋欲速也!如果氣血未至甚損,而下焦脹閉之甚者,則不得不為暫通,輕則玉燭散,人參利膈丸,或搜風順氣丸,甚則大黃甘草湯,酌宜用之。

  5。用溫補以治噎膈,人必疑其壅滯,而且嫌迂緩,不知中氣敗證,此其為甚,使非速救根本,則脾氣何由再健?設用溫補而噎塞愈甚,則不得不曲為加減,然必須千方百計,務從元氣中酌其所宜,庶可保全也。若用補之後,雖或未見功效,但得全無窒礙,便是藥病相投。且此病最不易治,既能受補,必須多服,方得漸效,以收全功,不可性急致疑,一暴十寒,以自誤也。若急圖目前之快,但使行滯開胃,而妄用大黃,芒硝,三稜,莪朮,瓜蔞,桃仁,滾痰丸之屬,非惟不能見效,必致胃氣日敗,萬無生理矣。此徒速其亡,不可不省也。

  6。諸家治噎,古法用人參,黃耆以補元氣,御米,粟米以解毒實胃,竹瀝以清痰散結,乾薑以溫中,生薑以去穢,牛羊乳以養血潤液,蜜汁,當歸以潤燥,用此數者為主治,其餘因證而增減之,俱是良法。凡肥胖之人,鮮有噎證,間或有之,宜用二陳加人參,白朮之類。血虛瘦弱之人,用四物合二陳加桃仁,紅花,韭汁,童便,牛羊乳之類。七情鬱結而成噎膈者,二陳合香附,撫芎,木香,檳榔,瓜蔞,砂仁之類。飲酒人患噎膈,以二陳加黃連,砂仁,砂糖之類。胸膈有熱者,加黃連,黃芩,桔梗,瓜蔞之類。脾不磨者,加神?,砂仁,麥芽之類,以助消導。噎膈大便燥結之甚者,必用大黃,或用二陳湯加酒蒸大黃,桃仁以潤之,乃急則治標之法也。或用四物湯加桃仁,童便,韭汁,多飲牛羊乳為上策。按古人治噎之法,大略己盡于此,雖其中有宜,有不宜者,亦并錄之,以備採擇。  7。丹溪治法云:用童便,韭汁,竹瀝,薑汁,牛羊乳,氣虛入四君子,血虛入四物,有痰用二陳入氣血等藥中用之,切不可用香燥藥,宜薄滋味。  噎膈不治證凡年高患此者,多不可治,以血氣虛敗故也。糞如羊矢者,不可治,大腸無血也。吐痰如蟹沫者,不可治,脾氣敗也。腹中疼痛,嘈雜如刀割者,不可治,營虛之極,血竭于中也。

  述古共五條1。[巢氏病源]曰:陰陽不和則三焦隔絕。三焦隔絕則津液不利,故令氣塞不調,是以成噎。此由憂患所致。憂患則氣結,氣結則不宣流,而使噎塞不通也。

  2。張雞峰云:噎膈是神思間病,惟內觀自養者可治。此言深中病情。

  3。嚴氏云:五膈五噎,由喜怒太過,七情傷於脾胃,鬱而生痰,痰與氣搏,升而不降,飲食不下。蓋留於咽嗌者,則成五噎,結於胃膈者,則為五膈。其病令人胸膈痞悶,嘔逆噎塞,妨礙飲食。治法宜調陰陽,化痰下氣,陰陽平勻,氣順痰下,則病無由作矣。

  4。劉宗厚曰:夫治此疾也,咽嗌閉塞,胸膈痞悶,似屬氣滯,然有服耗氣藥過多,中氣不運/而致者,當補氣而自運/。大便燥結如羊屎,似屬血熱,然服通利藥過多,致血液耗竭而愈結者,當補血潤血而自行。有因火逆衝上,食不得入,其脈洪大有力而數者,或痰飲阻滯,而脈結澀者,當清痰泄熱,其火自降。有因脾胃陽火亦衰,其脈沉細而微者,當以辛香之藥溫其氣,仍以益陰養胃為之主,非如[局方]之惟務燥烈也。若夫不守戒忌厚味,房勞之人,及年高無血者,皆不能療也。

  5。陳無擇[三因方]曰:五膈者,思憂喜怒悲也。五噎者,憂思氣勞食也。思膈則中脘多滿,噫則醋心,飲食不消,大便不利。憂膈則胸中氣結,津液不通,飲食不上,羸瘦短氣。喜膈則五心煩熱,口苦生瘡,倦甚體痺,胸痛引背,食少入。怒膈則胸膈逆滿,噎塞不通,嘔則筋急,惡聞食氣。悲膈則心腹脹滿,欬嗽,氣逆,腹中雷鳴,繞臍痛,不能食。憂噎,胸中痞滿,氣逆時嘔,食不下。思噎,心悸喜忘,目視??。氣噎,心下痞,噫噦不食,胸背痛,天陰手足冷,不能自溫。勞噎,氣上膈,胸中塞噎,肢滿背痛。食噎,食急多胸中苦痛,不得喘息。

  灸法膏肓百壯,以多為佳,膻中七壯。中脘七壯。膈俞七壯。心俞七壯。天府七壯。乳根七壯。三里三七壯。

  噎膈論列方四君子湯補一。五君子煎新熱六。十全大補湯補二十。五福飲新補六。左歸飲新補二。加減二陳湯和二。大營煎新補十四。溫胃飲新熱五。芍藥枳朮丸新和十六。六安煎新和二。二陳湯和一。人參生薑枳朮丸和八二。滾痰丸攻七七。生薑汁煎補九四。八味地黃丸補一二一。右歸飲新補三。右歸丸新補四。人參利膈丸和一六六。大健脾丸和八五。四物湯補八。搜風順氣丸和三四三。豕膏新因二九。玉燭散攻二四。大黃甘草湯攻十三。

  論外備用方神香散新和二十氣膈。五噎散和一五九。十膈散和一五八。人參利膈丸和一六六。草豆蔻丸和一六七酒膈。嘉禾散和百六十痰氣。補氣運/脾湯和一六四中虛氣逆。五膈散和一五六。五膈寬中散和一五七。利膈丸和一六五胸痺。大七香丸和一三一寒逆。人參豆蔻湯和一六一。紫蘇子飲和一六二。枇杷葉散和一六三五噎。木香寬中飲和五五行氣。理中湯熱一中寒。青木香丸攻八六氣滯痰逆。胡椒理中湯熱六胃虛寒。透膈湯攻三十逐痰滯。?

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  雜。

  論證雜一證,或作或止。其為病也,則腹中空空,若無一物,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊?,莫可名狀。或得食而暫止,或食已而復?,或兼惡心而漸見胃脘作痛。此證有火?,有痰?,有酸水浸心而?。大抵食已即飢,或雖食不飽者,火?也,宜兼清火;痰多氣滯者,似飢非飢,不喜食者,痰?也,宜兼化痰;酸水浸心而?者,戚戚膨膨,食少無味,此以脾氣虛寒,水穀不化也,宜溫胃健脾;又有誤用消伐等藥,以致脾胃虧損,血少?雜,中虛則煩雜不飢,脾弱則食不運/化,此宜專養脾胃。總之,?雜一證,多由脾氣不和,或受傷脾虛而然。所以治此者,不可不先顧脾氣。然古人于此,悉以痰火論治,予恐專用寒涼,則胃氣虛寒不健者,反以日甚,而漸至惡心噯氣,反胃噎膈之類,將由此而起矣。

  論治共二條1。痰火?雜等證,如脾虛微火多痰而?雜者,宜和中湯,或三聖丸,或朮連丸。若中焦火盛,兼痰而?雜者,宜軟石膏丸。若宿食留飲,痰滯不清而?雜者,宜曲朮丸。若三焦火盛,濕痰氣滯而?雜者,宜三補丸加半夏,蒼朮,香附之類。

  2。脾胃虛寒?雜者,必多吞酸,或兼惡心,此皆脾虛不能運/化滯濁而然,勿得認為火證,妄用寒涼等物。若多痰飲,或兼嘔惡而?雜者,宜二陳湯,或二朮二陳湯。若寒痰停蓄胸膈,或為脹滿少食而為?雜者,宜和胃二陳煎,或和胃飲。若脾胃虛寒,停飲作酸?雜者,宜溫胃飲,或六君子湯。若脾腎陰分虛寒,水泛為飲作酸?雜者,宜理陰煎,或金水六君煎。?  雜論列方二陳湯和一。六君子湯補五。和中湯寒五八。溫胃飲新熱五。和胃二陳煎新和三。朮連丸寒一七二。三補丸寒一六二。和胃飲新和五。理陰煎新熱三。金水六君煎新和一。三聖丸寒一七一。?朮丸和百十。二朮二陳湯和四。軟石膏丸寒一七三。

  景岳全書卷之二十一終